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Vol.2
糖尿病医療を新たなステージへ
〜「1,000万通りの個別化医療」を目指した挑戦〜
糖尿病を持つ方の平均死亡時年齢が大幅に延びており、日本人の平均寿命との差も縮小傾向が続いています。とはいえ、糖尿病を持つ方は男性で7.2歳、女性で10.4歳平均死亡時年齢が低いとも報告されており1）、今後も寿命の差の短縮および糖尿病を持つ方のQOLの改善に注力することが求められます。
そこで今回は、『第4次「対糖尿病戦略5カ年計画」』の委員長である順天堂大学の綿田裕孝先生と、厚生労働科学研究「糖尿病の実態把握と環境整備のための研究」の研究代表を務め、「第8次医療計画」の策定でも重要な役割を果たした東京大学の山内敏正先生にご登場いただきました。根強いスティグマをなくす重要性、『第4次「対糖尿病戦略5カ年計画」』で掲げられた「1,000万通りの個別化医療」実現のための取り組み、さらに「第8次医療計画」において変更された糖尿病の現状把握のための指標などについてお話しいただき、糖尿病対策で望まれる医療体制の在り方を探っていきます。
順天堂大学大学院医学研究科 代謝内分泌内科学 教授
綿田 裕孝 先生（写真：左）
東京大学大学院医学系研究科
内科学専攻生体防御腫瘍内科学講座 教授
山内 敏正 先生（写真：右）
糖尿病への認識の変化
平均死亡時年齢が延びている要因
―― 日本糖尿病学会「糖尿病の死因に関する調査委員会」の調査によると、2011～20年における糖尿病を持つ方の平均死亡時年齢は男性74.4歳、女性77.3歳で、前回調査と比べてそれぞれ3.0歳、2.2歳延びました1）。この要因をどのようにお考えでしょうか。
綿田先生 まず、J-DOIT3（糖尿病予防のための戦略研究3）2）に代表されるような糖尿病に関する臨床研究が進んだことが挙げられます。糖尿病の合併症予防には糖尿病発症早期からの血糖コントロールに加え、「脂質」、「禁煙」、「血圧」などの複合的なマネジメント、すなわち早期発見・早期介入の重要性が分かってきました。その意味で、2008年度に始まった特定健康診査、いわゆる「メタボ健診」が広がった点も大きいでしょう。指導対象の方が医療機関を早期に受診し、医療者側も適切な助言が可能になったことで、糖尿病への認識が変わってきたのです。また、糖尿病治療薬やその合併症の治療薬などの新たな治療薬が開発され、治療法も日々進歩していることもこの結果に寄与していると考えています。
山内先生 綿田先生がおっしゃるように、糖尿病早期における診断に加え、糖尿病関連の新たな治療薬、そしてメタボ健診後の保健指導は年々充実してきており、糖尿病の発症や合併症の予防につながっていると思います。また食事においても、サルコペニアを防ぐために栄養バランスを考慮し、前期高齢者と後期高齢者で異なるメニューにするというような細かい取り組みの必要性も認識されてきました。糖尿病を持つ方それぞれの状態に応じた支援方法が広がり、良い方向に進めているのだと思います。
綿田先生 糖尿病治療を専門医のみで行うことは不可能ですので、この20年で専門医以外のかかりつけ医や多職種のスタッフにも、そういったことが認知されてきたことは重要ですね。ただし改善の余地はまだまだありますので、日本糖尿病学会としては、専門医とかかりつけ医の連携とチーム医療の推進をより強化していく必要があるでしょう。
山内先生 病診連携をより充実させるには、診断と治療に関するアルゴリズムの普及もポイントになりそうです。専門医であれば多くの治療薬の中から最適な薬物療法を選択できますが、かかりつけ医の先生方も同じことができるよう、学会ではアルゴリズムを分かりやすくまとめました3）。また、紹介・逆紹介を繰り返すことが患者さんのメリットになるという考え方も、かかりつけ医の先生方に浸透してきていると感じています。
｢糖尿病は恥ずかしい｣という
スティグマを解消するために
―― 糖尿病を持つ方の寿命をさらに延ばすにはどういった対策が考えられるのでしょうか。
山内先生 先ほどの委員会調査では、糖尿病を持つ方の死因の1位は悪性新生物(38.9%)、2位は感染症(17.0%)、 そして、3位は慢性腎不全、虚血性心疾患、脳血管障害などの血管障害(10.9%)となっています(表-上）1）。そのため、合併症予防は重要です。ただ一方で、同調査では糖尿病を持つ方と持たない方の死因別の平均死亡時年齢も出しており、それによると平均死亡時年齢に大きな差は見られませんでした(表-下)。
もちろんさまざまな補正要素を踏まえる必要があるため、｢糖尿病を持っていても死亡時年齢は変わらない｣というのは早計ですが、血糖値上昇をきっかけに糖尿病で受診している方の膵がんを早期発見できたり、循環器の先生と連携していたことで心血管系の合併症を見つけられたりするケースが実際にあるのです。“一病息災”ではないですが、糖尿病専門医が他科とうまく連携できれば、糖尿病以外の疾患を早期に発見することは可能で、そういった努力が死亡時年齢の差の短縮につながっていると感じています。
綿田先生 山内先生のご説明を少し補足すると、糖尿病を持つ方の中には、受診していることの安心感から、健診や人間ドックを受けなくてもよいと考える人もいます。死亡時年齢の差が短縮しているとはいえ、悪性新生物で亡くなる方の割合が高いのは事実なので、健診や人間ドックの受診率は上げていく必要があるでしょう。同様に、死因2位の感染症についても、各種ワクチンの接種を積極的に行っていただきたいと思っております。
―― 糖尿病対策では他にどういう課題があるのでしょうか。
山内先生 糖尿病の受診を中断してしまったり、健診で受診勧奨されたにもかかわらず受診に至らなかったりするケースは少なくありません。こうした事例をいかに減らしていくか、そして人生100年時代の達成に向けて糖尿病を持つ方のQOLをいかに高めていくかという点は課題です。「受診することで人生がより良くなる」という雰囲気を社会全体で醸成する必要があるでしょう。そのためには、スティグマをなくす活動を継続していくことが大切で、JEDI（正義、公平性、多様性、包摂性）を尊重するインクルーシブな社会づくりが望まれます。
綿田先生 スティグマの解消は最も重要な糖尿病対策の1つです。｢糖尿病は恥ずかしい病気｣というスティグマのために、｢隠れて受診しなければいけない｣と思い込んでいる方は少なくないのです。またよく聞く話ですが、会食などでの｢糖尿病なのにそんなに食べて大丈夫なの？｣といった友人からの何気ない一言が、受診中断につながるケースもあります。スティグマを社会からなくし、「治療を継続すれば糖尿病のない人と変わらない生活ができる」と誰もが思える環境をつくらないといけません。
（日本糖尿病学会：糖尿病の死因に関する委員会報告. 糖尿病 2024; 67: 106-128を基に作成）
1,000万通りの個別化医療実現へ！
“元気予報”の開発に期待
―― 2020年に『第4次「対糖尿病戦略5カ年計画」』が策定されました。基本的な考え方や進めている取り組みについて教えてください。
綿田先生 2型糖尿病は病態と置かれている社会背景が多様であり、それぞれの方の状況を考慮した個別化医療の推進が不可欠であると考えています。そこで、『第4次「対糖尿病戦略5ヵ年計画」』では、「1,000万通りの個別化医療構築に向けたアプローチ｣を1つの柱に掲げました（図1）4）。この実現のためには、糖尿病を持つ方共通のパスウェイをつくると同時に、異なる病態の原因を把握するための基礎研究を進める必要があります。糖尿病は、遺伝因子と環境因子の相互作用によって発症・進展する多因子疾患です。これらの詳細を明らかにして予防法・治療法を開発できれば、高いQOLを維持して人生100年時代を迎えることが可能になるでしょう。
例えば山内先生らが行った2型糖尿病の遺伝研究から、2型糖尿病に関連する遺伝的要因は8つのグループに分類でき、グループによって合併症リスクが異なることが示唆されました（図2）5）。このような研究は、糖尿病を持つ方をタイプ分けする上で、非常に有力な客観的指標となります。今後こうした分類に加え、リピドーム解析やプロテオーム解析なども駆使すれば、個々の病態を詳細に把握できるようになるでしょう。
基礎研究が進む一方で、日本では各病院の電子カルテが統一のフォーマットで整備されていないため、データを統合することが難しい状況があります。そのため、日本糖尿病学会は国立国際医療研究センターと共同で、J-DREAMS（診療録直結型全国糖尿病データベース事業）を発足させました。同事業では、国内の糖尿病を持つ方10万人規模の臨床データを集めるプロジェクトが進行中で、最終的にはAIを活用したデータ分析により、個別化医療を最適化させたいと考えています。山内先生主導の下、次の5カ年計画で実用化してくれるのではと期待しています。
山内先生 遺伝子情報によるリスク診断が日常診療において可能になる日はそう遠くないと考えています。一方で、胎児期から蓄積されていく社会・経済・環境因子は同じ遺伝子を持っていても異なってくるため、その影響を捉えられる指標の探索も求められます。これに綿田先生が指摘されたリピドーム解析やプロテオーム解析や電子カルテ、さらにはウェアラブルデバイスやパーソナルヘルスレコード (PHR)により取得可能な睡眠やストレスの情報が加わると、「1,000万通りの個別化医療」が現実に近づくでしょう。
近い将来、糖尿病を合併症リスクのタイプ別に判定するためのバイオマーカーが開発され、“元気予報”のようなことが可能になると期待しています。｢30年以内に震度7の直下型地震が80％の確率で発生する｣と警告されてもほとんどの人は引っ越さないでしょうが、「1年以内に80％」と言われればどうでしょう。多くの方は引っ越すか、それに類する行動を取ると思います。“元気予報”も同じで、「数年以内に80％の確率で糖尿病になる」とダイレクトに予測することで行動変容を促すのです。そのためのバイオマーカーの開発には力を入れていきたいと考えています。
〔第4次「対糖尿病戦略5ヵ年計画」：日本糖尿病学会ホームページ（https://www.jds.or.jp/［各種活動］より転載〕
CDEJがリーダーとして活躍
実践的な取り組みで優れた人材を育成
―― 2024年度の診療報酬改定では、主にかかりつけ医が算定していた「特定疾患療養管理料」の対象から糖尿病、脂質異常症、高血圧症が除外され、代わりに｢療養計画書｣を活用した｢生活習慣病管理料｣の算定を促されました。また、2012年度にはチーム医療を評価する｢糖尿病透析予防指導管理料｣（糖防管）、2024年度には｢慢性腎臓病透析予防指導管理料｣（腎防管）が新設されました。診療報酬上のインセンティブの傾向についてご意見をいただけるでしょうか。
綿田先生 私はクリニックでも診療しているので、｢療養計画書｣は活用しています。「何が問題でどのように支援してきたか」という部分が明確になるため、治療方針の統一や情報整理はしやすいと感じています。ただし、従来の「特定疾患療養管理料」より手間がかかるようになったのも事実です。また、順天堂大学病院では糖防管と腎防管の届け出はしていますが、こちらもメディカルスタッフの労力を要するなどの課題があり、運用の難しさを感じています。
山内先生 ｢療養計画書｣では、主治医と糖尿病を持つ方が達成目標や行動目標を共有します。各目標を常に意識することにつながるため、その意味では評価できる改定だったと思います。一方、綿田先生のご指摘のように、業務が大幅に増える点は課題でしょう。糖防管や腎防管の算定にもいえますが、ICT（情報通信技術）やIoT（Internet of Things)などを活用した省力化は不可欠だと思っています。
―― 『第4次「対糖尿病戦略5カ年計画」』では、将来の糖尿病対策を担う人材育成も柱の1つです4）。先生方の施設における人材育成の取り組みについて教えてください。
綿田先生 多くの医療機関が糖尿病の教育入院に取り組んでいますが、当院では担当医師が教育入院のチームを組み、一定期間はその専従となる仕組みにしています。メディカルスタッフにおいては、看護師、日本糖尿病療養指導士(CDEJ)、薬剤師、理学療法士らそれぞれの職種が入院する方と面接した上で、どのようにその方をサポートしていくかのミーティングを行っています。
また、ある程度学んだ糖尿病・内分泌内科所属のCDEJには、外科など他科の病棟にも行ってもらい、入院している糖尿病を持つ方のサポートをしてもらいます。全入院患者の30～40％程度は糖尿病を持っていますので、CDEJの役割は非常に重要です。他のメディカルスタッフの教育係、いわばリーダーとして活躍してもらう必要があるのです。このような実践的な体制が、優れた人材育成にもつながっていると考えています。
山内先生 順天堂大学は人材育成に非常に注力されていて、参考になります。当院にはCDEJの資格を持つ管理栄養士が多く、栄養・食事療法に力を入れています。食事の選び方や食べ方をどう改善したらよいのか、体組成計なども活用しながらサポートすると、糖尿病を持つ方のモチベーションは大きく向上します。こういったことについて、カンファランスで他のスタッフに共有してもらっています。また月に1回程度、看護師、薬剤師、CDEJ、検査スタッフらで改善ミーティングを実施しており、お互いのレベルアップを図っています。教育の観点では、医師によるメディカルスタッフを対象としたレクチャーも随時実施中です。
（Suzuki K, et al. Nature 2024; 627: 347-357より）
大幅変更した糖尿病対策27の指標と
体系化されたロジックモデル
―― 『第4次「対糖尿病戦略5カ年計画」』の目標には、QOLの改善も掲げられています。どういう指標で評価するのでしょうか。
綿田 裕孝 先生
綿田先生 質問票を用いた患者報告アウトカム (PRO)で測るべきだと考えています。しかし現状のPROでは限られた方のデータしか収集されていません。糖尿病を持つ方のQOLは今後の治療目標として重要になりますので、全国の方を対象とした現在のPROの平均的な数値がどの程度で、それが5年後どのように変化したか、というデータを収集していく必要があると考えています。
山内先生 医学的に良好な結果を得ることと、糖尿病を持つ方が治療に苦痛を感じないことは別問題です。QOLを測定する尺度については、今後も検討していきたいです。
――『第4次「対糖尿病戦略5カ年計画」』に加え、2024年度からは「第8次医療計画」に基づき、糖尿病対策の体制整備も進められています6）。「第8次医療計画」における糖尿病対策のポイントについてお聞かせください。
山内先生 「対糖尿病戦略5カ年計画」は、糖尿病対策を改善するための基本方針を5年ごとに策定するものですが、「医療計画」は糖尿病の発症予防、治療・重症化予防、合併症の治療・重症化予防の各ステージに対する取り組みについて、まずは国レベルで基本方針を定め、それに即して各都道府県が地域の実情に応じて策定するものです。
「第8次医療計画」では、「第7次」で策定された37項目から成る「糖尿病の医療体制構築に係る現状把握のための指標例」を大きく変更しました。指標作成のために、日本糖尿病学会を含む関連学会が集まり、意見の収集・整理・評価というプロセスを繰り返すことで合意形成を図る「修正デルファイ法」を用いて議論を進めました。事務局が評価資料を作成し、それを基に評価員が評価した上で議論するという流れです。当初50項目挙げられていた指標案から修正を繰り返し、最終的に27項目に絞り込みました。
そして、これらの項目をロジックモデルに落とし込み、論理的な関係を体系化しています(図3）7）。「健診で受診勧奨されたにもかかわらず医療機関を受診していない人を減らすにはどうすればよいか」といった学会として重視している内容も、ロジックモデルに組み込んでいます。
―― 合併症の重症化予防という観点では、27項目の指標の中で特にどの項目が重要だとお考えですか。
山内先生 ｢眼底検査の実施｣と｢尿中アルブミン・蛋白定量検査の実施｣です。
『糖尿病診療ガイドライン2024』では、糖尿病と診断された時点で眼科を受診し、その後も定期的な眼科検査を受けることが推奨されています8）。しかし、糖尿病の非認定教育施設では約45％、認定教育施設においても約60％の方しか眼科を受診していないという実態があります9）。眼底検査は糖尿病網膜症の予防に欠かせませんので、周知徹底をお願いしたいです。
眼底検査よりも実施率がさらに低い検査が｢尿中アルブミン・蛋白定量検査の実施｣になります。非認定教育施設で約20％、認定教育施設でも約55％です9）。こちらも実施率を上げることで糖尿病性腎症の進行具合を把握できますので、ぜひお願いしたいです。
今後は、「対糖尿病戦略5カ年計画」と「医療計画」の連携も推進し、「脳卒中循環器病対策基本法」の“糖尿病版”となる｢糖尿病対策基本法｣を策定できればと考えています。
山内 敏正 先生
糖尿病でも人生100年時代が当たり前
“無病息災”“一病息災”が実現する社会へ
―― 現時点では正確な把握が困難な指標の中で、糖尿病対策に重要な項目があれば教えてください。
綿田先生 糖尿病を持つ方が置かれている社会環境や経済状況、心理状態は治療方針決定において極めて重要ですので、もしこれらを正確に把握できれば、より良い治療に結び付けられるでしょう。また、山内先生がおっしゃっていた合併症リスクタイプ別のバイオマーカーの開発には期待しています。さまざまな疾患に関与しているエクソソームのようなものの全容が解明できれば、合併症の予防や治療のレベルアップにも貢献するでしょう。
山内先生 ロジックモデルの検討の際、重要課題として「糖尿病との共生」が挙がっていたのですが、適切な指標の取得が難しいことが確認されました。糖尿病がある方の生きやすさを数値として捉えることは難しいかもしれませんが、達成すべきものと認識しています。糖尿病の病態把握に関しては、1細胞解析や空間トランスクリプトーム解析などの技術も発達してきましたので、早期発見やさらなる重症化予防につながることが期待できます。
―― 最後に、今後の糖尿病対策の展望や、先生方の目標についてお聞かせください。
綿田先生 『第4次｢対糖尿病戦略5カ年計画｣』で掲げている、糖尿病を持つ方と持たない方の寿命の差をさらに短縮させること、糖尿病を持つ方のQOLを改善させることの2つが、最終目標であり課題だと思います。血管合併症の管理については、薬物療法の進展に伴って充実してきました。感染症や悪性腫瘍、心不全などの管理も充実させることで、目標の実現が可能になると信じています。
山内先生 先ほどお話しした“元気予報”を実用化するためにも、基礎研究をいっそう進めたいです。糖尿病を発症する前の段階で正確に予測できる。糖尿病を持つ方においては「人生100年時代が当たり前」といえるようにする。そんな“無病息災”や“一病息災”が実現するよう努めていきたいと思っています。
〔厚生労働省．糖尿病の医療体制構築に係る現状把握のための指標について
（https://www.mhlw.go.jp/content/10905000/001005977.pdf）（2024年12月閲覧）より〕
文献
1）
日本糖尿病学会：糖尿病の死因に関する委員会報告. 糖尿病 2024;67: 106-128.
2）
Ueki K, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 951-964.
3）
日本糖尿病学会：コンセンサスステートメント策定に関する委員会.2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム（第2版）.糖尿病 2023; 66:715-733.
4）
日本糖尿病学会．第4次「対糖尿病戦略5カ年計画」,2020.
5）
Suzuki K, et al. Nature 2024; 627: 347-357.
6）
厚生労働省．第8次医療計画について（報告）（https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/001096426.pdf）（2024年12月閲覧）
7）
厚生労働省．糖尿病の医療体制構築に係る現状把握のための指標について（https://www.mhlw.go.jp/content/10905000/001005977.pdf）（2024年12月閲覧）
8）
日本糖尿病学会．糖尿病診療ガイドライン2024.
9）
Sugiyama T, et al. Diabetes Res Clin Pract 2019; 155:107750.
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Last updated on 2026/05/29
